SEGURO DE VIAJERO

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Número de teléfono/WhatsApp 10 dígitos

DATOS DEL VIAJERO

Se necesitará hacer un formulario por cada persona
que va a viajar (Al final encontrarás la opción de "Enviar otra
Respuesta")

* A donde viajas?

* ¿Con quien viajas?

Solo

2 a 3 personas

4 a 6 personas

mas de 7

* ¿Cuál es el motivo por el que viaja?

Estudio

Trabajo

Placer

Otro

* ¿Por cuanto tiempo viajas?

HÁBITOS E HISTORIAL DE SALUD PERSONAL

* ¿Ha padecido alguna enfermedad de las señaladas a continuación: Hipertensión Arterial, Infarto, Hepatitis, Diabetes, Epilepsia, Esclerosis, Fiebre Reumática, VIH, cáncer, tumores, enfermedades mentales, congénitas, inmunológicas, hematológicas u otras dle tipo renal, pulmonar, neurológico o cardiovascular?

SI

No

* ¿Ha sido hospitalizado? ¿Ha tenido cirugías? Cualquiera de las 2 respuestas positivas favor de indicarlo

SI

No

Otros

* ¿Has padecido alguna enfermedad que te mantenga en tratamiento? ¿Tienes programada alguna cirugía o tratamiento? o Si eres mujer, actualmente ¿Estas Embarazada?

SI

No

Fecha de ultima vacuna